期數：台中市糖尿病共同照護學會季刊第45期
作者：國軍台中總醫院 家庭醫學科 陳杰 醫師
出版日期：2018-02
前言：
非酒精性脂肪性肝疾病(Nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD)為西方最常見之肝臟疾病，約占一般成年人的20~30%；在肥胖以及第二型糖尿病患者身上，盛行率更高達70~90%；臨床上GPT和GOT皆會上升，主要鑑別診斷還是體重過重(肥胖)，胰島素阻抗；也沒有特殊藥物治療，靠的還是病人健康均衡的飲食，運動，定期健檢追蹤。
國內某財團法人醫療體系曾在彰化縣伸港鄉進行調查發現：台灣某地區性民眾調查研究，發現非酒精性脂肪性肝疾病的盛行率約11.5%[3]；目前所知胰島素阻抗性(insulin resistance)為非酒精性脂肪性肝疾病的重要成因，因此非酒精性脂肪性肝疾病與代謝症候群或糖尿病有明顯的相關性；隨著國人飲食西化比例的提高，肥胖以及靜態生活型態的比率增加，在台灣公共衛生進步的同時，肝癌比例逐漸減少，但非酒精性脂肪性肝疾病的盛行率卻逐年上升，是一項國人健康的議題。
本文：
愈來愈多的證據顯示非酒精性脂肪性肝疾病會增加心血管疾病的風險，如動脈粥樣性硬化(包括：冠狀動脈，頸動脈…等)，三酸甘油脂上升，胰島素阻抗性增加，HDL下降，LDL上升，也常伴隨血液尿酸增加，發炎指數上升，而此風險隨著非酒精性脂肪性肝疾病的嚴重程度增加而增加；對於非酒精性脂肪性肝疾病患者，近期的資料從診斷、評估、追蹤、到處置，做一個全面性的整理，以期能給所有非酒精性脂肪肝疾病患者一個完整的評估與照顧[2]，基層醫師更應注意心血管疾病相關因子的監測與控制。
非酒精性脂肪肝疾病是肝臟脂肪的過度堆積所造成，進一步再依照肝臟細胞是否有發炎損傷來區分為脂肪肝炎，或者是單純的非酒精性脂肪肝。兩者自然病程與預後相距極大，脂肪肝炎由於肝臟慢性的發炎，長期可能轉變為肝硬化，同時有較高的死亡率，相對於非酒精性脂肪肝則無。
對於臨床上懷疑是非酒精性脂肪肝疾病的患者，首先要確定診斷：取得影像或是組織學上肝臟脂肪堆積的證據，同時排除酒精、藥物、先天性疾病等次發性的因素造成，之後再做進一步的整體肝臟功能評估，以及肝臟酵素指數檢查，來評估是否有脂肪肝炎或甚至纖維化的情況；身體質量指數、ALT/AST、空腹血糖、尿酸、及三酸甘油脂為肝功能正常者脂肪肝的重要相關因子；當上述相關因子出現越多或其嚴重程度越高者，其有NAFLD的風險越高。
非酒精性脂肪肝疾病的發現通常是一般公司年度健康檢查時GPT(ALT)或腹部超音波篩檢發現異常，經過病史詢問和理學檢查，排除酒精造成的肝臟疾病或肝炎帶原造成的肝臟問題後，可以進一步診斷為非酒精性脂肪肝疾病所造成肝功能異常，排除臨床症狀如下[8]：
此時可建議患者接受詳細的肝臟超音波做肝臟細針穿刺切片，或腹部電腦斷層，生化學檢查方面可以測Hb、PT/PTT、vitamin K、A1C、AFP…等；根據目前定義要診斷NASH或NAFLD必須要有下列條件：
(1)肝臟切片須有中等程度至肉眼可見脂肪變性合併小葉性或門脈性發炎反應。病理切片不一定存在/或存在：Mallory hyaline bodies，肝纖維化或肝硬化。
(2)飲酒量需微不足道(每週少於40公克)；隨機抽取血液分析乙醇須呈陰性，而血清中的Desialylated transferring Marker(酒精血中標識marker)也必須為陰性。
(3)無C肝抗體、且無進行中B型肝炎、藥物毒性肝炎及各種自體免疫抗體、威爾森氏病及血鐵質沉著症。
肝臟脂肪變性(hepatic steatosis)特別是非酒精性脂肪肝疾病(non-alcoholic fatty liver disease; NAFLD)在過去大都被認為是較良性且可逆的疾病，因此較不被重視，但近年來陸續之研究發現，其可能引發肝臟纖維化及肝硬化，甚至是末期肝臟疾病，再者隨著肥胖人口增加，其亦有增加之趨勢，因此是值得我們去注意的公共衛生問題；其與酒精性肝疾病有類似之組織學特徵，兩者皆是因超過肝臟能負荷之代謝不平衡的一種反應，目前許多有關其進展至纖維化及硬化的研究，然而目前還沒有有效的治療方法。
大部分的脂肪肝不會發展成為肝硬化或肝癌，但脂肪肝也可能是各種肝毒性損傷的早期表現，不同病因所導致脂肪肝其病程及預後會有所不同；在許多的病因之中，有一種被稱之為非酒精性脂肪性變性肝炎(nonalcoholic Steatohepatitis簡稱NASH)，這是一種常見但常被忽略的疾病，主要是因為NASH的確定診斷也需要肝臟切片病理報告，及大部份的病人病程進行的相當緩慢，臨床上不易被重視；台灣國人的肥胖與代謝症候群比例增加，非酒精性脂肪性肝疾病的患者也逐年上升，非酒精性脂肪性肝疾病是肝臟脂肪的過度堆積併發炎所造成，進一步再依照肝臟細胞是否有發炎損傷來區分為脂肪肝炎，或者是單純的非酒精性脂肪肝。
脂肪肝和非酒精性脂肪性變性肝炎病程與預後相距極大，脂肪肝炎由於肝臟慢性的發炎，長期可能轉變為肝硬化，同時有較高的死亡率，相對於非酒精性脂肪肝則無；因此對於臨床上懷疑是非酒精性脂肪肝疾病的患者，首先要確定診斷：取得影像或是組織學上肝臟脂肪堆積的證據，同時排除酒精、藥物、先天性疾病等次發性的因素造成，之後再做進一步的整體肝臟功能評估，以及肝臟酵素指數檢查，來評估是否有脂肪肝炎或甚至纖維化的情況。
治療：
首要是個人生活習慣的調整，飲食清淡，接著運動，減重，改善代謝疾病：肥胖、高血脂、胰島素抗性、第二型糖尿病…等，最後才是針對有明顯肝臟發炎的病人給予藥物治療；包含胃手術的減重，和慢性C型肝炎患者引起的NAFLD，都是容易進展至非酒精性脂肪肝炎(non-alcoholic steatohepatitis; NASH)的高危險群，因此值得基層醫師注意。
預防：
肥胖是NASH相關疾病的最常見原因，因此肥胖者應減重，限制糖類食物的攝取使體重，內臟內脂肪消失，飲食控制和體適能鍛鍊是減重的基礎，減少 7700千卡攝入可減少1公斤脂肪，每降低1%的體重可使血清ALT下降10%，減重10%可能使之回復正常；需注意的是短期內快速減肥，易致脂肪性肝炎病變加重、電解質紊亂、高尿酸血症、酮酸症及體重反彈復胖…等不利影響。
飲食原則上應攝取新鮮食材、高蛋白和富含多元不飽和脂肪酸的油脂，如堅果，魚油，膳食纖維…等以體重減輕10% ~ 20%。
應當認識到脂肪肝患者的飲食中仍要包含適量的好的脂肪，注意控制糖類的攝取；攝取不含脂肪食物時人體仍可從糖類及氨基酸前身物質合成脂肪酸，而攝取過多的糖類又促進胰島素分泌，使醣類轉化為內臟白色脂肪；此外應依不同病因、不同病情和營養師討論飲食組成和份量；如屬於糖尿病前期和高血脂症(高膽固醇，高三酸甘油脂…等)者，飲食應包含低膽固醇類的植物油和高水溶性膳食纖維。
結論：
非酒精性脂肪變性肝炎可以是一個獨立的疾病，但更多見的還是全身性疾患在肝臟的一種病理過程；肥胖症、藥物和毒物中毒、營養不良、糖尿病、妊娠、病毒或其他病原體感染以及先天性代謝缺陷等都可引起非酒精性脂肪變性肝炎。肝切片顯示從輕度的脂肪性肝炎至重度肝纖維化和肝硬化等不同的組織學特徵。雖然通常認為非酒精性脂肪變性肝炎是無痛性的良性病變，但其肝纖維化的發生率約25%，且約1.5% ~ 8.0%的患者可進展為肝硬化，故不能掉以輕心。
大部分脂肪肝並不會發展成肝硬化或肝癌，不需要過度擔心，只要改變飲食和生活習慣，定期追蹤即可，一旦肝功能檢查發現異常時，就應找肝膽胃腸專科醫師做進一步的檢查，找出可能的病因，目前的治療仍以預防病因為主，減重及運動並輔以適當飲食控制，可有效地控制病情進一步發展。
參考文獻：
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2.劉乃瑄、許瀞分、陳正裕：非酒精性脂肪肝疾病的評估與治療。台灣家醫誌 2014；24(2)：62-76。
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4.黃騰慶、蕭文秋、徐靖、程葦倫、林益卿、孫宏禹：非酒精性脂肪肝。基層醫療2015；30(11)：314-19。
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6.Yee HF, Lidofsky SD. Acute liver failure. In: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH, eds. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management. 7th ed. Philadelphia, Pa.: Saunders, 2002:1567-74.
7.黃珮茹、林益卿、陳琬青：非酒精性脂肪肝疾病對心血管疾病之影響。基層醫療 2015；30(6)：154-60。
8.THAD WILKINS, ALTAF TADKOD, IRYNA HEPBURN et al.,Nonalcoholic Fatty Liver Disease:Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2013;88(1):35-42.
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