期數：台中市糖尿病共同照護學會季刊第47期
作者：國軍台中總醫院 社區醫學部家庭醫學科 陳杰 醫師
出版日期：2018-09
前言：
美國有三千萬人有糖尿病，八百萬人雖然是糖尿病，但沒有被診斷出來。同時估計有8600萬人為糖尿病前期，糖尿病風險增加；因此超過一億一千五百萬美國人面臨發展成糖尿病前期，及DM併發症的風險。
台灣預估有178萬人有糖尿病，差不多十個成人中就有一人糖尿病，而這些糖尿病人中，有將近一半、也就是約80萬人還不知道自己有糖尿病。糖尿病開始之後很多年都不會有症狀，但是心血管的傷害已經在默默地進行中。糖尿病的篩檢可能可以減少各種糖尿病相關的心血管風險，而且檢驗很簡單，以下情況應該要考慮對沒有症狀的成年人進行血糖的篩檢：
1.年齡45歲以上
2.任何年齡、體重過重 (BMI 23 kg/m^2以上)，且合併一種以上糖尿病風險因子：
a.一等親有糖尿病 (主要是父母親)
b.很少運動
c.女性曾經有妊娠糖尿病
d.女性患有多囊性卵巢症候群
e.有心血管疾病 (如缺血性心臟病…等)
f.有高血壓 (血壓140/90 mmHg以上，或已經在用藥)
g.有血脂肪異常(高密度膽固醇[HDL]<35 mg/dL或三酸甘油脂250 mg/dL以上)
h.曾被告知檢驗出糖尿病前期(空腹血糖100 mg/dL以上、餐後血糖140 mg/dL以上或糖化血色素5.7%以上)
i.有胰島素抗性相關的表現
本文：
鑑於醫療保健環境日新月異，技術不斷增長，2017年標準審查工作小組認為衛生保健服務的進展正在發展，未來需要更頻繁地以實證醫學更新文獻。2016年團隊由澳門特別行政區和亞洲開發銀行聯合召開專責小組，成員包括來自眾多公共衛生保健專家和糖尿病專科醫師。
公衛學者認為衛教師不足，包括鄉村的初級保健和其他鄉村衛生服務，網路，藥局，健保署計劃和醫師個人，大都市專業做法和醫學中心的代表參加了工作，專責小組負責審查目前DSMES國際標準是否合適，相關性和科學依據，根據現有證據和專家共識進行更新。DSMES標準也適用於有罹患糖尿病風險的人，的教育和行為支持；由於DSMES計劃提供了支持成功的生活方式改變，自我管理和健康行為的策略，因此對這些健康評估的個人進行教育，糖尿病自我管理教育和支持（DSMES）和美國糖尿病學會（ADA），美國糖尿病衛教學會（AADE）出版新的DM診斷指引，該指引於2017年7月28日發表在Diabetes Care及Diabetes Educator雜誌，針對2014年以來糖尿病自我管理教育和自我支持相關內容首次結合。糖尿病衛教師Dr. Joni Beck認為：糖尿病的自我管理和支持（DSMES）對所有糖尿病及糖尿病前期的患者來說都是非常關鍵的照顧方法。
這篇文章中詳列出DSMES的10項具體標準：
1：內部服務架構建立，首先DSMES服務者需以文書形式，定義需要執行的任務和設定達成目標，這份任務可由規模不同的組織或個人完成。
2：保險給付投入，DSMES的服務者應向保險公司要求持續的費用投入，專家們對服務品質進行改進，實現參與DSMES終生自我持續教育的目標。
3：服務對象的評估：DSMES衛教師對糖尿病患的群體進行評估，針對該群體的需求，包括:服務資源、DSMES設計方法進行相對的改善和分配。
4：DSMES實施情況的品質：品管師需確保各標準得以實施，評估DSMES的實施情況，對DSMES實際執行、設計、評價和品質改進負責。
5：DSMES團隊的配備：負責實施DSMES的團隊中至少需要一名專科護理師，一名營養師及一名藥師，或經認證的糖尿病衛教師（certification as a diabetes educator，CDE），或學會認證具資格的糖尿病個管師（Board Certification in Advanced Diabetes Management，BC-ADM）。其他的輔助成員也須經過DSMES相關專業訓練，並由以上專業人員監督指導。
6：DM患者的課程安排，必需合乎目前的實證醫學及學會指引，包含評估DSMES成效作為DSMES課程標準，每位參與者的需求將決定接受哪些核心課程，內容包括以下幾個方面：糖尿病的病生理機制及治療選擇，健康飲食，運動鍛煉，藥物使用，患者自我血糖監測SMBG，對併發症預防、檢查及治療慢性併發症，心理壓力處理，其他解決問題的方式，需根據患者本身情況而定，罹病年齡、病情、糖尿病類型及嚴重度、教育文化背景、對其他併發症的看法…等。
7：個體化服務：參與者需經過一名以上的DSMES團隊成員評估和支持，參與者和團隊須互相聯絡並制定一套個體化方案。
8：患者持續教育及支持：自我教育後滿足患者持續自我管理，團隊成員將告知參與者可利用的資源和改變行為模式習慣做出選擇。
9：參與者進展的評估：DSMES的服務者監測並和參與者交流後評估服務是否達到個人預期，利用合適的評估量表（如：美國糖尿病教育者協會頒布的糖尿病教育結果評估標準，AADE Outcome Standards for Diabetes Education）評估衛教的成效。
10：項目品質改進的評估：DSMES服務品質管理員將對DSMES的影響和有效性進行評估，利用資訊系統評估和數據結果分析對DSMES服務進行改進；DSMES是為了協助糖友及糖尿病前期患者自我照護，不斷獲得新知、技巧及自我監測能力，包括確保患者執行維持良好生活習慣，正確自我管理的行為改變模式。
這些標準就要求糖尿病衛教師設計多樣的教育方式，例如：網路訪查，組織責任制，建立以患者為中心的醫療，醫療成效為導向支付模式(論質計酬)…等。
標準得到ADA及AADE的認可，成為糖尿病教育者提供服務的一項指南， 雖然DSMES和美國國家糖尿病預防項目（National DPP）—生活方式轉變項目中的一些標準有重疊之處，但這兩個項目的目標人群是不同的，前者主要是糖尿病患者而後者則是糖尿病前期的患者；DPP項目由美國國家疾病防控中心認證；各醫學中心所提供的服務方式必須符合DSMES及DPP兩套標準時才能夠實現較成功的效果。
以前對標準進行定義時，使用的術語是「項目（Program）」，而DSMES則使用的是「服務（Service）」，這一點更加充分強調了患者個體化的需求，突出了DSMES標準中個體化治療這一基本理念。糖尿病自我管理教育和支持（DSME）是標準糖尿病照護的重要組成部分。單從字面上理解的話，很多糖友會認為，「自我管理」只是測血糖、控制飲食和按時吃藥三個簡單的部分。
實際上它是一個知識和能力持續增長的過程，在這個過程中你會發現自己會越來越得心應手地處理好生活中的一些棘手的事情比如說：低血糖怎麼處理?
外出吃飯血糖過高怎麼辦?血糖過高懷孕時如何照顧自己?終將和自己的糖尿病和平共處，甚至用自己的經驗幫到更多類似情況的病友，這就是DSME。
《美國糖尿病醫療照護標準》：「糖尿病是一個複雜的慢性疾病，想要管理好血糖需要在醫院以外的地方實施血糖控制技巧和減低生病風險策略。DSME對於預防急性併發症和降低慢性併發症風險來說非常重要。
確切的證據已證實許多現有技巧和策略能顯著提高糖尿病管理的效率，除了DSME之外，DSMS和DSMES的概念也非常重要，DSMS幫助實施和維持管理糖尿病的團隊支持活動，像是病友交流團體、互助小組。DSMES：DSME和DSMS的結合是首選。
效果、低血糖風險和體重的影響上：metformin和DSMES不相上下；但DSMES在其他方面優於metformin如：沒有副作用、開銷小、且長期實踐DSMES的糖友，社會心理方面都有明顯的提升。社會心理方面包括：生活品質、自我效能、自我認知、應對特殊情況的能力、知識、自我照顧的行為、飲食計劃的執行程度、健康食物的選擇，運動頻率和血糖監測的頻率。
血壓、血脂、糖尿病相關的問題、急性併發症發作以及慢性併發症的風險。
DSMES的評分是給人留下了很深的印象的，同時證實了DSME的價值。這評分表讓美國的醫療服務人員重新思考他們的治療計劃。如果你有按時測量血糖、有調整自己的飲食、有注意預防併發症的話，已經不知不覺在運用DSMES的方法！
國家糖尿病預防計劃（National DPP）是一個實證醫學計劃，專為診斷患有糖尿病前期的人而設計，國家DPP和DSMES在組織內部共同發現已經取得成功，這種夥伴關係的結果允許分享專業知識和從一個服務到另一個服務的輕鬆過渡。 對“標準”的這一修訂突出表明，受糖尿病影響或處於危險之中的個體的焦點是其護理團隊的中心，認知到糖尿病人醫療保健團隊獲得服務的時間不到1％。
因此標準的重點包括：幫助糖尿病人自我解決血糖問題的技能，並獲得自我管理血糖所需的持續決策，鼓勵電子工具線上同步支持將有助於實施完整的回饋，循環從而促進持續的自我管理。課程是具有實證基礎的，根據每個參與者的關注和需求，制定適當的內容來構建個性化教育計劃，課程內容必須加上適當的資源和輔助教材。課程還規定了有效的教學策略和評估學習成果的方法；課程必須是動態的，最近的教育研究贊同納入實際的解決問題的方法和合作關懷，處理心理社會問題，行為改變和維持自我管理努力的策略，以下核心內容領域表現出成功的成果必須進行審查，以確定哪些適用於參與者:
1.diabetes condition process and treatment options疾病狀態及治療選擇
2.healthy eating飲食的健康
3.physical activity身體活動量
4.medication and device usage使用裝置
5. monitoring and using patient-generated health data (PGHD)自我監測
6.preventing, detecting, and treating acute and chronic complications預防併發症
7.healthy coping with psychosocial issues and concerns複製健康的生活型態
8.problem solving解決問題
列出的內容領域，以及教育參與者參與醫療保健系統，學習自我宣傳和電子健康教育，可以適應所有的實踐環境，為DSMES課程提供堅實的綱要和議程。至關重要的是內容適合個人需求，並根據年齡，糖尿病類型，文化因素，健康素養和計算能力以及合併症進行調整。
DSMES服務必須與參與者合作，以患者為中心的護理實踐進行設計，重點關注其優先事項和價值觀，當參與者達到目標時可以確定他們的初始DSMES介入是否完成。然而DSMES是一個持續的終身過程，持續評估AADE7™的自我照護行為並持續進行。美國糖尿病衛教學會(AADE : American Association of Diabetes Educators)擬定了七項糖尿病自我照護行為，以期達到最佳的血糖控制目標:包括了:
1.健康飲食Healthy Eating，
2.身體活動Being Active，
3.監測血糖Monitoring，
4.藥物治療Taking Medication，
5.解決問題Problem Solving，
6.降低併發症風險Reducing Risks，
7.健康壓力解決策略Healthy Coping。
結論：
空腹血糖的檢驗、餐後血糖或隨機血糖、糖化血色素都可以得知糖尿病前期或正在進展的葡萄糖耐受不良；如果檢驗異常，發現糖尿病或糖尿病前期可以盡早開始治療，飲食的控制、運動、減重、戒菸，也要考慮藥物治療；如果檢驗結果正常，多久再檢驗比較好，並沒有很明確的證據，不過可以考慮3年驗一次。
40歲以上民眾可以好好利用國民健康署提供的「成人預防保健」，未滿65歲前可以每3年檢驗一次，65歲以上可以每年檢驗一次，項目包含血糖、血脂肪、肝功能、腎功能，評估口腔、聽診。
糖尿病自我管理(教育)和病人支持（DSMES）是所有糖尿病患和高風險患者的關鍵因素，了解如何治療糖尿病，預防或延緩併發症，國際糖尿病自我管理教育和支持（標準）定義高品質DSMES，協助衛教者實施DSMES，該標準適用於診所的衛教師及醫院的糖尿病中心，糖尿病共同照顧網，病人健康計劃和技術支持的照護模式。
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