期數:台中市糖尿病共同照護學會季刊第49期
作者:中國醫藥大學附設醫院 洪逸芷 醫師
出版日期:2019-02
很多剛剛被診斷為第二型糖尿病的病人，被醫生告知需要用胰島素治療的時候，都是一臉不可置信的表情。
｢醫生，我是第二型糖尿病耶！不是可以吃藥就好了？為何要打胰島素？｣
｢我才剛被診斷為第二型糖尿病，又不是得病很久了，為什麼要打胰島素？｣
事實上，早期胰島素治療(early insulinization)對於新診斷、血糖很高、有明顯高血糖症狀的第二型糖尿病病人有其重要性。首先，我們要知道當病人被診斷出有第二型糖尿病的時候，他胰臟的β細胞製造胰島素的功能只剩下正常人的一半 [參考文獻一、二] ，接著隨著病程進展，β細胞製造胰島素的功能會逐年下降，當β細胞衰竭到無法製造胰島素的時候，就必須靠胰島素治療來控制血糖。所以，即使是第二型糖尿病的病患，當病程比較長，β細胞已經衰竭到無法製造胰島素的時候，仍然是需要用胰島素治療的。若胰臟的β細胞仍有殘存一些製造胰島素的功能，它會根據病人的血糖來調節胰島素分泌的量，所以病人的血糖會比較穩定而且不容易發生低血糖。反之，若β細胞已經衰竭無法製造胰島素，病人的血糖通常波動會比較大也比較不穩定。如果我們能延緩β細胞衰竭的速度，就能讓病人的血糖變得比較好控制。
有非常多的證據顯示，針對下列兩種新診斷的第二型糖尿病病人，早期使用胰島素治療能延緩β細胞衰竭:
1) 血糖很高的人，糖化血色素≧10%或血糖≧300mg/dl [參考文獻三]
2) 有明顯高血糖的症狀(如多吃、多喝、多尿、體重減輕…等等) [參考文獻三]
聽到這裡，很多人會接著問，針對上述的這些病人若想延緩β細胞衰竭的速度，到底胰島素治療要持續多久才能換成口服藥呢？還有，要用哪種胰島素治療比較好呢？
我們先談｢積極胰島素治療｣(intensive insulin therapy) 這個部分，積極胰島素治療的意思就是一天打四針，三餐飯前打超短效胰島素，睡前打長效胰島素的模式。目前的證據顯示，下列三種積極胰島素治療的方式都能有效延緩β細胞衰竭:
1) 較短期的積極胰島素治療，打兩週的胰島素之後再改成口服藥 [參考文獻四]
參考文獻四的研究是將新診斷第二型糖尿病、糖化血色素大約10%左右的病人分成使用胰島素幫浦、積極胰島素治療和口服藥三組，治療兩週後將所有藥物暫停，用飲食運動控制，發現使用胰島素的病人有較高的疾病緩解率(remission rate)和較佳的β細胞功能。
2) 較中期的積極胰島素治療，打3個月的胰島素之後改成口服藥 [參考文獻五]
參考文獻五的研究是將新診斷第二型糖尿病、糖化血色素大約10%左右的病人分成使用積極胰島素治療和口服藥兩組，治療3個月以後醫師會根據病人的狀況決定後續的治療模式。研究發現一開始使用胰島素的病人，有高達50%的人停用胰島素後只靠飲食控制即可讓血糖達標，而一開始使用口服藥的病人，只有25%的人能只靠飲食來控制住血糖。除此之外，一開始使用胰島素這組的β細胞功能也明顯優於一開始就使用口服藥這組。
3) 較長期的積極胰島素治療，打6個月的胰島素之後改成口服藥 [參考文獻六]
參考文獻六的研究是將新診斷第二型糖尿病、糖化血色素大約11%左右的病人分成使用積極胰島素治療和口服藥兩組，治療6個月以後積極胰島素治療的病人全部改成口服藥治療，結果發現一開始使用胰島素治療的病人不論在血糖達標率(糖化血色素小於7的比率)或是β細胞功能都明顯優於一開始就使用口服藥這組。
那麼胰島素治療是否一定要一天打四針呢？事實上，證據顯示使用混合型胰島素一天打兩針[參考文獻七] 或使用長效胰島素一天打一針[參考文獻八] ，也有延緩β細胞衰竭的效果。至於如何選擇適合的胰島素建議可以跟醫師討論後再決定。
很多病人對於剛被診斷出第二型糖尿病，就被醫生告知要打胰島素，會感到恐懼、焦慮、無法接受，這是很常見的反應。事實上，胰島素是人體的胰臟本來就會製造出來的一種荷爾蒙，針對這些新診斷、血糖又很高的病人，早期使用胰島素，讓疲累的胰臟休息一下再出發，有時反而更能保護胰臟的β細胞，讓血糖控制得更好、讓達標的血糖維持得更久﹗
參考文獻:
1. Diabetes Res Clin Pract. 1998; 40: S21-S25
2. UKPDS Diabetes 1995; 14: 1249-1258
3. Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1):S73–S85
4. Lancet 2008;371:1753–1760
5. Diabetes Obes Metab 2018 May;20(5):1121-1130.
6. Diabetes Care 2008 Oct; 31(10): 1927–1932
7. Diabetes Care 2009;32:1789–1795
8. Diabetes Metab Res Rev 2012;28:236–240
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