期數:台中市糖尿病共同照護學會季刊第49期
作者:中國醫藥大學附設醫院 張堯婷 護理師
出版日期:2019-02
先生推著坐在輪椅上67歲的個案進入衛教室，身邊有兒女陪伴著，在開始衛教分享時，我關心問到:「請問您的腳怎麼了?」，其案夫答道:「髖骨骨折」，個案接著說:「小姐，有沒有什麼一種藥物，可以讓我解脫，我不想活著。」此時，案主先生:「妳要加油啊~別又說這種話..」案夫走向一旁黯然低頭不語，個案撇過頭，對我搧搧手，表示著她對於目前生命黯然的無奈；向其家屬瞭解後得知，個案原本個性活潑開朗，喜歡從事社交活動，但在一次跌倒之後，醫師說明髖部骨折、宣判骨質疏鬆所造成的骨折狀況較為厲害，需依靠輔助器才能行走，這使得個案內心遭受打擊無法接受，情緒低落心情尚處於憂鬱，對任何事物提不起精神及興趣。
根據世界衛生組織定義，65歲以上老年人口佔總人口比率達到7%時，稱為「高齡化社會」，達到14%時即為「高齡社會」；而我國老年人口比率在82年便超過7%，且自100年起老年人口加速成長，直至107年3月底更到達14.05%，意即每7人中就有1位是老人，台灣正式邁入「高齡社會」。
隨著社會經濟繁榮及醫藥的發達與傳染性疾病的控制，台灣已進入高齡社會致疾病型態亦隨之改變，糖尿病和骨質疏鬆症儼然已是國內公衛的重要流行病，2007年聯合國就曾呼籲世界各國重視預防與治療糖尿病，2015年國人死因統計顯示，國人十大死因中糖尿病列之第五位，糖尿病盛行率持續攀升，並每年以2.5萬名的速度增加，不論男女，年齡愈高糖尿病盛行率及發生率皆愈高，且老年人（＞65歲）男女性的盛行率更分別達到27.7% 與24%，由此可見糖尿病在65歲以上的老年人口盛行率最高，且據越來越多的研究證實糖尿病和骨質疏鬆症之間的關聯性，糖尿病為不可逆之疾病，患者必須與之和平共處，若長期血糖控制不佳，則易引起急、慢性併發症伴隨，包括視網膜病變引起視力模糊甚或失明、血管病變及周邊神經病變、動脈疾病導致截肢，因糖尿病藥物使用增加跌倒機率都與發生骨折風險相關，另糖尿病藥物於藥品上市後其藥品安全報告也證實使用pioglitazone的女性有較高的骨折發生率，而TZD(胰島素增敏劑)導致骨質疏鬆症的可能機轉因TZD是藉由與PPAR-g transcription factor結合而活化其作用，而PPAR-g(代表一個蛋白質家族，控制骨骼的代謝轉換和細胞分化)的活化對骨骼的影響會增加骨骼流失，且會減少骨骼生成與減少造骨細胞的數目。
因著女性荷爾蒙得天獨厚，除了讓女生擁有美麗的容顏及體態，並對維持骨質密度也提供相對的幫助，但隨著年齡增長，女性更年期開始停經以後，由於雌激素分泌急速降低，骨質會快速流失增加骨本消耗以致容易骨鬆產生，且統計台灣地區60歲以上的人口中，有骨質疏鬆者佔16%，其中80%是女性，然因著預期壽命延長，女性又比男性較為長壽，骨質疏鬆症最怕的是骨折，就目前骨質疏鬆只能預防，目的在減少骨折發生，第一個骨鬆骨折發生後，再次發生的風險將提高10倍。
一項12年的研究其收錄6萬多位華人追蹤證實糖尿病患者發生髖部骨折的風險相對幾乎是沒有糖尿病患者的2倍，且大多數的研究也都同樣發現糖尿病患者有較高的骨折風險，骨折的部位以髖部為大宗，並與罹患糖尿病的年限成正比。
骨格強度包括骨密度以及骨骼品質，有研究指出第一型糖尿病個案有較低的骨密度，與年幼時發病身體缺乏胰島素可能有關，而第二型糖尿病個案有較高的骨密度卻於研究發現比一般人更容易發生骨折風險，原因在於第二型糖尿病個案有較高的骨質流失，尤其在髖骨與脊椎等處，與持續高血糖損害骨品質和骨結構影響骨骼強度有關。
骨質疏鬆症的定義
美國國家衛生院(NIH)最新的定義－強調骨質疏鬆症為『一種因骨骼強度減弱致使個人增加骨折危險性的疾病』。
篩檢
1.中軸型的雙能量X光吸收儀(dual energy X-ray absorptiometry,DXA)測量骨質密度是目前骨質疏鬆症的診斷依據。因醫師診斷為骨質疏鬆症之比率，女性明顯高於男性，故針對年齡65歲以上或停經後女性或70歲以上男性，建議應定期接受DXA檢查施行兩側髖骨或腰椎檢查來確認。
2.需注意的是~篩檢性檢查不列入健保給付範圍，健保局對於內分泌失調可能加速骨質流失者所給付的中軸型的雙能量X光吸收儀(DXA)檢測不包括糖尿病。
3.骨質疏鬆症診斷可以依據骨密度T值小於或等於-2.5，或依據臨床病史證實為低衝擊性撞擊引起骨折來判定。
治療
1.非藥物性治療包括規律的運動:增強肌力運動和平衡感訓練。
2.改善居家、公共環境:使用安全防護設施，防範骨折。
3.藥物治療:依作用機轉分為(1)抗骨質再吸收劑(2)促造骨類藥物(3)混合型藥物三大類，目前以雙磷酸鹽類(例如:Fosamax)為治療主要用藥，alendronate(如:Fosamax)治療應用上，無論個案是否患有糖尿病史，在研究上都能改善脊椎和髖部的骨質密度。
防治
1.不論是糖尿病第一型還是第二型的個案都比一般人更容易有維生素D缺乏，這與持續的高血糖引起的多尿會增加鈣、磷的流失有關，故建議抽血檢測其身體含量，攝取適量維生素D(營養性Vit-D)以補充不足(50歲以上的成年人每天應攝食1200mg的鈣，800-1000國際單位的維生素D；50歲以下者每天應攝食1000mg的鈣，400-800國際單位的維生素D)。
2.不論是第一型或第二型糖尿病個案都應管理血糖，並提早預防糖尿病合併症的發生，如:每年度進行的視網膜眼底攝影檢查、足部檢查及定期配合抽血、驗尿了解是否有腎變或血管等併發症產生，規律運動並增強肌肉力量，如有與骨鬆相關的疾病症狀，例如:甲狀腺功能、腸道消化不良異常情形發生，請及早執行骨質密度檢查。
3.年齡、跌倒及骨密度降低是骨折的三大危險因子，預防骨折不但注重骨密度 (bone mineral density, BMD)之測定，如何預防跌倒更是老年人重要的健康課題，例如包括運動訓練、藥物調整及居家環境改善等。
骨鬆盛行率與老化造成的骨質流失相關，骨質流失造成骨骼強度下降以致發生骨折，造成病人疼痛，影響舉凡:行動受限制、自我照顧與自理能力、工作及社交能力皆受影響，且病人情緒受疾病程度波及或產生憂鬱的心理疾病，進而造成生活品質下降，嚴重者甚至威脅生命死亡。
糖尿病與骨質疏鬆這兩個疾病看似八竿子打不著邊竟有許多相同及相互影響之處：兩者疾病初期症狀皆不明顯、都有許多致病因子、發生率持續上升中，疾病症狀溫吞的表現卻都會大大影響日後生活品質，故落實糖尿病患者對骨質疏鬆症的篩檢、防治及治療才是根本。
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