期數:台中市糖尿病共同照護學會季刊第50期
作者:長安醫院 郭鐘元 主任醫師
出版日期:2019-05
案例
57歲的張先生糖尿病已經20年了，一直不規則服藥在控制血糖，這次因為新陳代謝科醫師轉診以及視力模糊到眼科門診就診，經檢查後眼睛的視網膜已經有了不等程度的出血以及黃斑部水腫，雙眼視力都只剩下0.1。於是先施行全視網膜雷射以減少出血風險，接著再做安排視網膜血管攝影跟健保局申請眼內注射的針，經過幾針的施打後，配合嚴格的血糖控制，黃斑部水腫消除，視力回復到0.7，生活品質也變好了。
前言
糖尿病患可以高達80%有不等程度的視網膜病變，但這種病變是可以預防的，也就是需要好好控制血糖、定期至視網膜專科醫師檢查眼底、有病變及早治療以減低失明的風險。
為什麼會產生糖尿病視網膜病變?
產生視網膜病變的原因和視網膜組織缺氧、血管壁失常、微血管壁細胞減少、血球和血小板的凝集沈積及增生有關。
糖尿病視網膜病變的分類
糖尿病視網膜病變分為：
非增殖性糖尿病視網膜病變 (NPDR)，病變都侷限在視網膜內限膜 (ILM) 內，是屬於血管通透異常，導致視網膜水腫以及缺血的變化為主。主要變化有滲透性微血管瘤 (microaneurysm)、黃斑部水腫 (macular edema)、黃色硬性滲出物 (hard exudate)和視網膜出血。(圖一)
以及增殖性糖尿病視網膜病變 (PDR)，會產生視網膜新生血管，突破內限膜，這些異常血管會在視網膜表面延展，一旦拉扯，很容易產生玻璃體出血，被血塊擋住視線，嚴重引起視網膜剝離、新生血管性青光眼。通常在產生黃斑部水腫以及增殖性糖尿病視網膜病變時都會讓視力下降到影響生活品質的程度。(圖二)
圖一 非增殖性糖尿病視網膜病變 (NPDR)
圖二 增殖性糖尿病視網膜病變 (PDR)
糖尿病視網膜病變的檢查
糖尿病的患者需依照病變的程度決定追蹤的頻率。在門診使用短效散瞳藥水，瞳孔放大後，病人在4-6小時會有畏光和看近視力模糊的狀況，所以檢查時最好有人陪同，再給予執行眼底鏡檢查。而視網膜螢光血管攝影則是利用顯影劑檢查出視網膜缺血及水腫的程度和範圍，可以做為鐳射治療的決定及治療結果的評估。現在還有更進步的光學同調斷層儀 (OCT) ，可以檢查黃斑部水腫及其他的黃斑部病變。
糖尿病視網膜病變的治療
隨著醫療技術的進步，現在已經有了武器可以來進行治療，主要分為視網膜雷射、眼內注射手術以及微創玻璃體切除手術。
視網膜雷射是健保給付、沒有傷口，主要的目的是減少視網膜缺氧的程度，以降低玻璃體出血的風險。執行的適應症一般是在嚴重的非增殖性糖尿病視網膜病變及增殖性糖尿病視網膜病變。但全視網膜雷射的缺點會造成些許的夜間視力下降及對比感變差，需事先和病患告知。但總體來說還是利大於弊。
而眼內注射手術則是將抗血管新生因子 (anti-VEGF)注入眼內，減少新生血管的生成、降低黃斑部水腫程度，使視力改善。現在這些藥物可以跟健保專案事先審查申請，大大降低民眾眾的負擔。
若是比較嚴重的情況，像是很難吸收的玻璃體出血甚至是視網膜剝離，只能動用到玻璃體切除手術，現在的手術已經進步到免縫線微創手術，可以同時處理白內障、出血、視網膜黃斑部病變、並且一併施行眼內雷射及眼內注射。
糖尿病視網膜病變的預防
還是要跟大家宣導，雖然糖尿病視網膜病變的照顧上一日千里，但最重要的還是防範於未然。和內科系醫師配合以及視網膜醫師定期檢查，勤運動、控制血糖、血壓、血脂及戒菸，這才是根本之道。
台中市糖尿病共同照護學會 