期數:台中市糖尿病共同照護學會季刊 第63期
作者:林燄小兒科診所 林燄 醫師
出版日期:2022-08
前言
第一型糖尿病以前稱為胰島素依賴型糖尿病或稱為幼年型糖尿病。因為此型糖尿病不是只在幼年發作，也不僅依賴胰島素治療，因此以後改稱為第一型糖尿病。第一型糖尿病發病的原因大部份是個人的基因易感受性與環境因素造成。其臨床特徵是因體內產生自體免疫抗體破壞胰島細胞，使貝他細胞無法製造胰島素，造成胰島素缺乏甚至完全無法生成，必須仰賴給予胰島素注射治療，才不致發生酮酸血症而危及生命。這種抗胰島細胞的自體免疫抗體在發病前幾個月或數年前就可能在血中測得出。還有一些少部分第一型糖尿病的病人不是自體免疫造成貝他細胞的功能異常，不能分泌胰島素，其臨床表現相同，需做進一步檢驗才能區別。
胰島素從發現到現在已100年尚未有用口服的劑型，然而經過科學不斷的研究改進，現在施打的新型的胰島素，經適當的調配及調整每日注射的時間後可以很接近人體貝他細胞分泌胰島素的生理功能運作，它的主要副作用引起低血糖的機率減少很多。
治療目標
兒童第一型糖尿的胰島素治療的目標是：要使兒童營養需求能正常生長發育、盡量避免胰島素治療時造成低血糖的併發症、預防長期胰島素不夠造成酮酸血症以及提早預防長大成人後與糖尿病相關的慢性併發症。
卡路里估算
胰島素處方前首先要估算兒童或青少年每日卡路里的需要量，其算法很多種，這裡提供一種做計算參考；嬰兒在滿一歲前用每公斤體重120仟卡計算；滿1歲後至6歲用每公斤體重100仟卡；6歲至10歲用每公斤體重75仟卡；青少年的女生：11-15歲每公斤體重35仟卡，16歲以上每公斤體重30仟卡。青少年的男生：11-15歲每公斤體重55-80仟卡(平均65仟卡)，16歲以上每公斤體重30-50仟卡，男生平常活動量較多，看情形增減每日卡路里總量。總卡路里訂出來後再分配到三餐及點心中。總卡路里中碳水化物、脂肪、蛋白質的配比為55：20：15，這種配比不是鐵板一塊，而是可以略做調整，其中影響胰島素用量的主要因素是碳水化物的質與量，又例如年齡較小的兒童蛋白質的配比可增加到20%。
胰島素治療
兒童第一型糖尿病經確診後就必須開始胰島素注射治療，胰島素用量差異很大，有酮酸血症者起始劑量較多：兒童期約0.75-1.0units/kg/day，青春發育期約1.0-1.2units/kg/day，青春後期為0.8-1.0units/kg/day。無酮酸血症者起始劑量略少：兒童學齡前及學齡期起始劑量約0.25-0.5units/kg/day，青春發育期約0.5-0.75units/kg/day，青春後期為0.25-0.5units/kg/day。兒童期、青春期、青春後期男女生發生年齡不同，評估每人的身體狀況，檢視有否糖尿病酮酸血症，依所設訂的每公斤體重估算的胰島素起始劑量，配合每日三餐飲食卡路里計算分配，按每個兒童家庭飲食習慣喜好來設計，家長或照顧者的衛教及進階衛教及早安排，監測飯前、飯後、睡前血糖結果做記錄，由衛教團隊根據記錄再調整用量及注射時間，目標是讓家長或照顧者自己有能力在飲食與胰島素用量之間調適，醫師與衛教團隊是站在監督者的角色，糖尿病童血糖控制良好與否端看病童與照顧者的配合度，而不在醫師處方的技巧。
正常人用餐後血糖快速升高，血糖就會作用在胰臟的貝他細胞促使分泌足量胰島素，此時分泌的胰島素經過腸系門脈進入肝臟，肝臟用掉50%分泌的胰島素，使升高的血糖快速下降轉成肝醣儲存。當我們注射舊型短效胰島素時，還無法完全模仿這種生理功能，注射完30分後才開始作用，須要建議病人30分鐘後吃早餐，繁忙緊湊的生活很不方便，而且到午餐前或晚上睡覺時胰島素尾巴效應容易低血糖。新型快速作用的胰島素類似物，例如Lispro,aspart,或glulisine insulin 吸收很快，在體內不會形成六聚合分子，皮下注射10分鐘內開始作用，3小時後下降，很短的尾巴效應，到下一餐吃飯前的這一段時間有長效基礎胰島素在作用，類似正常人胰島素分泌功能，晚上睡覺及非用餐時間發生低血糖機率減少很多。
新型長效型胰島素類似物例如Glargine, detemir,或degludec insulin 皮下注射後吸收到血中胰島素濃度24小時呈扁平狀，作用時間長到20小時(Glargine)，每日注射一次，基礎胰島素是非用餐時間體內基礎代謝所需，不會造成低血糖。在兒童長效型胰島素注射劑量通常是總劑量的50%，剩下的另一半用短效快速作用的胰島素分配到三餐飯前注射，嬰兒及學步兒適合這樣的處方，隨著年齡長大長效型胰島素配比降低，短效型胰島素配比增加，因為年齡長大食物中碳水化合物攝取逐年增多。青春期的青少年如果要注射兩次長效型胰島素Glargine才能控制血糖，建議可改用degludec，其作用時間可長到42小時，每日注射一次即可涵蓋24小時基礎血醣值。
從五歲前到小學畢業可能都要家人或照顧者幫助注射胰島素，如前敘述規劃一天需打四次，應可達理想控制。如迫於生活習慣實無法配合可行性，胰島素處方就必須做些妥協，可用長短效搭配NPH胰島素混打，一天三次或一天兩次長短效混打，要家人或照顧者注意監測血糖，當三餐飲食在可控範圍內時，連續記錄3天至2星期每天血糖的起伏狀況，調整胰島素長短效搭配的量。
防範低血糖
防範低血糖是兒童第一型糖尿病胰島素治療後的首要課題，兒童每日的活動量、飲食與點心食量的不確定性，尤其五歲以下不會準確告知低血糖症狀，
輕度低血糖症狀也不易察覺，所以五歲以前發病者造成永久性認知功能減退，或是學習能力較差的原因其發生機率較高。五歲以下血糖控制目標：空腹飯前血糖 200 mg/dL糖化血色素在9 %即可，年齡愈小血糖控制愈寬鬆，為的是防範低血糖，造成發育中腦部傷害。隨著年齡增長空腹飯前血糖及糖化血色素逐漸下調。建議身邊隨帶15公克沙糖包，懷疑中度至嚴重度低血糖的症狀時，先令其泡開水服下15-20分鐘後再測血糖。防範低血糖只有常測血糖，除非CGM
可減少測血糖次數。如果嚴重至不能吃喝只有轉送急診室注射升糖素及吊點滴。
早晨飯前高血糖
平時血糖在可控的範圍而早晨空腹飯前過高，必要的時候令其在半夜12點及清晨3點監測其血糖，有的兒童在那個時段低血糖，早餐飯前卻高血醣約150-250mg/dL，是因為生長激素的分泌，第一型糖尿病者體內無法分泌胰島素來使血糖正常，這個現象稱為黎明現象。另一種少見的早餐飯前高血醣稱為Somogyi現象，早上空腹血糖比前者高，約300-400mg/dL那是因為在那個時段胰島素拮抗賀爾蒙大量分泌的結果，此時胰島素用法用量需做調整。
結論
兒童第一型糖尿病的胰島素治療是使血糖控制在愈接近正常愈好，但是這樣愈容易引起低血糖，相反的胰島素治療不夠除了會引起酮酸血症外還會生長發育不良，因此兩者之間能恰好處是困難的。至於微血管病變、大血管病變、周邊神經與自主神經病變和骨骼病變那是長大以後的併發症現在就要提早預防。所以每天要定時監測血糖能在預防低血糖與胰島素治療不夠中盡量取得平衡。現在電子科技發達利用持續性血糖監測系統(continuous glucose monitor)搭配胰島素幫浦(insulin pump)型成封閉迴路系統(close loop system)用的是超短效胰島素，電腦自動測血糖迴報胰島素幫浦釋出胰島素，使血糖控制更平穩，該系統2016年已經美國FDA通過，將來推廣也是第一型糖尿病患者的福音。
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