期數:台中市糖尿病共同照護學會季刊 第63期
作者:陳紫芬 護理師
出版日期:2022-08
一、前言
骨質疏鬆症是一種全身性骨量降低，使骨骼微細結構發生破壞的疾病，會導致骨骼的脆弱，結果使發生骨折的危險性增加。糖尿病是骨質疏鬆症的風險因子，在骨質疏鬆症中有許多已知的風險因子，其中包括老年、體重過輕、曾經有過骨折病史或家族骨折史、長期使用類固醇、吸菸、酗酒等。依據全民健保資料，依平均壽命換算約三分之ㄧ的台灣婦女在一生中會發生一次脊柱體、髖部或腕部之骨折，男性也約有五分之一的風險。發生髖部骨折的老年人，若未手術一年內之死率高達40%至50%，若經手術，其死亡率可降至20%。存活者中約50%變成行動不良，需終身依賴別人照顧。花費國家的醫療資源鉅大，造成家庭及社會資源極大的負擔。
而糖尿病目前已有良好照護，嚴重併發症也相對減輕和減少，存活時間增長，相對骨鬆和骨折的風險增高，研究顯示，大約有1/22/3 糖尿病患者出現骨密度減低，而約有1/3被診斷為骨質疏鬆，髖部骨折風險比同齡非糖尿病者高2-6倍，70歲以上且罹患第2型糖尿病者，骨折風險幾乎比平常人高50％，應該及早防治。
二、第一型和第二型糖尿病與骨質疏鬆症
糖尿病第一型患者因為先天性胰島素缺乏，骨質密度比非糖尿病者低，發病的年齡都很早，在胰島素和IGF-1的缺乏下，成骨細胞的功能受損，骨質生成減少，骨骼生理代謝慢，而造成骨質疏鬆。導致年輕時骨質生成本已不足，女性糖友等到更年期停經，罹患骨質疏鬆的機率就很高；第二型糖尿病和後天的血糖照護有關，血糖控制不好或高血糖會導致骨質生成減少和骨骼生理代謝變慢，同時會促使鈣和磷從尿中流失，而影響骨骼的品質。第2型糖尿病患者常有血壓及三酸甘油脂過高、體型肥胖等問題，由於脂肪細胞會分泌發炎物質，長期在這樣的環境下，新的骨質生成更不易；另外，糖尿病患者常伴隨視網膜病變等併發症，也會讓跌倒的風險率提高，大大提升骨折的危險性。
三、糖尿病與骨折
糖尿病病人易發生骨質疏鬆性骨折有兩個主要原因：骨骼的品質降低及發生跌倒的危險性增高。依多研究顯示，第一型糖尿病病人發生髖骨骨折者是非糖尿病者的12.25倍，在第二型糖尿病則是1.7倍，而非脊椎骨折的危險性是非糖尿病人的1.33倍，髖骨骨折是1.34倍，腕部骨折是1.4倍。糖尿病人骨折發生率較高的原因，除了是骨質疏鬆外，另一原因是糖尿病人的跌倒發生率也較高。糖尿病人跌倒的發生率是25%，而非糖尿病人是15%。糖尿病患者較易發生跌倒的危險因素包括：高齡者、低血糖的發生、糖尿病的罹病期長者、糖尿病眼病變、使用胰島素者、平衡能力受損、有冠狀動脈心臟病病史、腦血管疾病、關節病變、白內障。神經病變也與骨折風險正相關。而肌少症與骨質疏鬆症隨著高齡化社會的來臨，盛行率逐漸上升，兩者之間的關係密切。肌少症在髖部骨折、脊椎骨折都是很重要的角色，肌少症會造成肌肉質量的減少和肌肉力量降低，人就會疲倦無力、步態不穩、跌倒風險上升。
四、骨質密度檢查前自我檢測
在骨質密度測量前，可先自我檢測，確認自己是否屬於高風險族群。一般常用的「4指測量法」，方法為肋骨下緣和骨盆腔上緣，如果手掌的4指可以順利放入，表示骨密度正常，反之，代表腰椎或脊椎有壓迫性骨折，因為駝背導致肋骨和骨盆腔之間的距離變小，另一方法為靠牆站立，背部及後腦勺可以同時緊貼牆面，表示骨質沒有異狀，若後腦勺碰不到牆面，甚至距離超過3公分以上，應特別注意。另如發現身高比年輕時矮3公分就需進一步檢查，可先使用「FRAX骨折風險評估工具」，初步得知未來十年自己罹患骨折的風險有多高，如「主要骨鬆性骨折機率」超過20%或「髖骨骨折機率」大於3%，應盡早接受治療。
五、如何管理骨質疏鬆
1.骨密度檢測：常見的骨質密度檢查方法有兩種，一種是用低劑量X光（DEXA）檢查脊椎和髖關節。另一種是超音波測量腳踝、手腕或手指的骨質密度。這些檢查可於發生骨折之前測出骨質疏鬆症，並預測未來發生骨折的機率。糖尿病患者應與醫師討論自己是否應接受骨密度測試。
2.營養：骨頭生成需要鈣、維生素D與能量，血糖可轉化為能量來源。富含鈣 和維他命D的飲食對於骨骼健康很重要。鈣的良好來源包括低脂乳製品、深綠色葉菜和高鈣食物和飲料。維生素D3主要來自於葷食，吃全素者，甚至連牛奶及蛋類都沒有食用，導致嚴重缺乏維生素D3，而成為骨質疏鬆的高風險族群。素食者如沒辦法改變飲食內容，可額外補充維生素D3補充劑，也可以幫助鈣和其他重要營養素的每日需求量。並遵守每天至少曬太陽10分鐘。
3.適當的運動：與肌肉一樣，骨骼是有生命的組織，鍛煉身體可使其變的強壯。鍛煉骨骼的最佳方式是負重運動和阻力運動。負重運動需要對抗重力，包括步行、慢跑、爬樓梯、騎單車和跳舞。阻力運動（如啞鈴）也可以強化骨骼。而高衝擊性運動如：跑步或跳躍，因對骨骼產生較高負荷，此類運動對於年輕人或預防骨質疏鬆者較適合，但對老年人或已診斷為骨質疏鬆者，骨骼相對脆弱，所以較不適合。定期鍛煉可有助於預防骨質流失，增強平衡能力和靈活性，降低跌倒和骨折的可能性。鍛煉對於糖尿病病人尤其重要，因為鍛煉會幫助胰島素降低血糖含量。每週運動三次，每次三十至四十五分鐘，其骨質流失速率會明顯減少，良好的運動習慣有助於保健骨骼。
4.健康生活方式：吸菸對心臟、骨骼和肺有害，引起骨質提前流失。此外，吸菸者從飲食中吸收的鈣可能減少。酒精也可損害骨骼健康。酗酒者更容易出現骨質流失和骨折。戒除菸酒也有助於管理糖尿病。
5.藥物：和糖尿病一樣，骨質疏鬆症也無法治愈。治療骨質疏鬆症的藥物種類越來越多，用於預防和治療。所有治療骨鬆的藥物，對糖尿病患者一樣有效，治療最重要的是及早發現高骨折風險群，避免使用可能會惡化骨質的藥物，當確定為高骨折風險者，及早開始服用骨鬆藥物、對糖尿病患者的照護不應只是侷限在血糖控制上，應該全方面的避免其他併發症的產生。
積極找出骨鬆高危險病人，除醫師外，個案管理師在骨鬆防治上扮演重要角色，可利用團體衛教來提高民眾對骨質疏鬆的認知，宣導預防骨鬆的正確概念。若為質疏鬆症者，個管師應列管追蹤，以利提供如居家防跌、用藥及保健知識等正確觀念。用藥依從性是決定未來是否骨折的重要關鍵，個管師層層的把關及防護，讓病人更重視骨鬆的防治，防止骨鬆造成進一步的健康危害。
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