期數:台中市糖尿病共同照護學會季刊 第64期
作者:施姍伶 營養師
出版日期:2022-12
根據行政院經建會推估，台灣於2018年時，老年人口比例將超過14%進入高齡社會，且在2026年台灣老年人口比例將到達20%，將步入超高齡社會（內政部戶政司，2010）。而隨著年齡增加，很多人會開始覺得體力逐年下降，一般人會歸咎於老化現象所致，而不自知其可能的風險。其實年齡與肌肉流失有很大的關係，而且年紀愈大流失愈快。40歲以後，肌肉量每10年下降8%,肌肉力量每10年下降15%,而且70歲過後，肌肉量與肌肉力量會加速流失(1,2)。當肌肉力量不夠時，可能連爬樓梯、擰毛巾這種日常生活都無法應付，生活品質大打折扣，不僅如此，肌肉量及肌肉力降的下降，還會加重骨骼跟關節的負擔，造成老年人走路不穩，甚至增加跌倒、骨折及失能的風險。
老年糖尿病患者需要面對許多可能的併發症，也因為如此，往往忽略了肌少症所帶來的風險。肌少症可能會影響糖尿病的血糖管理，長期的高血糖會造成身體慢性發炎，讓肌肉質量下降；也容易誘發氧化壓力，讓血脂、胰島素阻抗、糖化終產物(AGEs增加)，影響抗氧化能力，又提高肌肉減少的機會。而一旦血糖控制不佳，衍伸出更多併發症時，又會提高肌少症的罹患率。Health ABC世代研究發現，糖尿病高齡者與同齡健康者相比，下肢肌肉量與肌力相對減少30%(3)。而韓國研究指出糖尿病合併患有肌少症風險為一般老年人的3倍(4)，尤其當當糖化血色素>8.5，肌肉流失量最多(5)。然而，骨骼肌的流失並不容易查覺，容易延遲就醫而降低了高齡族群的生活品質。此外，隨著年紀的增長，即使體重不變，身體的組成也會逐漸的改變：身體瘦肉組織減少，脂肪比率相對增加，造成老人活動量下降、能量耗損減少。而堆積在腹部臟器的脂肪會釋放許多發炎物質，這些發炎物質會影響許多內分泌的平衡，使得肌肉持續流失，造成一個惡性循環。當這種與老化相關的身體組成改變所造成體重過重與肌肉質量減少的狀態共同出現，又稱之為肌少性肥胖(sacropenic obesity)，會加強彼此的效應，對於健康肯定是雪上加霜。
然而，高齡者因為生理器官退化，面對疾病所來來的飲食限制，以及心理缺乏支持陪伴，進而影響胃口。以口腔來說，牙齒數量減少、鬆脫或者是假牙不合，導致進食時牙床疼痛，無法咬碎食物而不願意進食；味蕾數目減少、味覺及嗅覺神經的反應變慢，導致對於食物覺得無味，故食慾下降或喜歡吃重口味食物；進食無人陪伴，而有「簡單且隨便」吃的心態；欲控制血糖以及延緩腎病變，造成熱量與蛋白質攝取皆不足。這些都會加重營養的缺乏以及活動力下降而導致肌少症風險增加！
那麼糖尿病甚至有腎病變患者應如何避免肌少症的發生？
要改善或防治肌少症，飲食與運動必然是缺一不可！在均衡飲食的基礎上，攝取足夠熱量與蛋白質，並加強運動(有氧及阻力)是首要課題，而穩定控制血糖有助於減少或減緩腎病變及肌肉的流失。在熱量方面，國外大型研究有發現，50歲以上的人，每日熱量攝取量應接近每公斤體重30大卡(6)；台灣針對高齡者給予建議，大概是每公斤體重25~35大卡(7)；而2019年台灣糖尿病腎臟疾病臨床工作指引手冊建議每公斤體重25~35大卡，但這些還是要看每一個人的活動量去做調整。
蛋白質方面，我們可以發現：「蛋白質攝取不足，蛋白質可利用率下降、蛋白質需求增加」(8)，這些都是高齡者常常會發生的一個情況。他們常常會因為牙口不好、肉不好咀嚼，相對來說蛋白質攝取就會不足。或者年紀越來越大，蛋白質在身體的可利用率其實是下降的。
在2014年有篇針對老年人與年輕人對於蛋白質攝入量以刺激肌原纖維蛋白合成率做研究(9)，研究中讓平均71歲的健康長者，以及平均22歲的健康年輕人攝取0-40克蛋白質，然後測他們的肌肉蛋白質合成率。結果發現，未攝入蛋白質前，兩組人的肌肉蛋白質合成率差不多，且攝入蛋白質後的最大肌肉蛋白質合成率，長者不會明顯低於年輕人（分別是0.058%及0.056%），代表只要有很好的營養，長者依舊能夠保有很好的肌肉蛋白質合成能力。差別在於長者需要更多的蛋白質才能刺激出同樣的肌肉蛋白質合成率，代表長者肌肉有合成阻抗（anabolic resistance)現象。從本研究的數據來看，如果每天攝取三餐，每餐都要有最佳的肌肉蛋白質合成率的話，長者蛋白質攝取建議每天每公斤體重1.2克蛋白質（0.4*3）。但每公斤體重0.4克為平均值，有些長者可能需要更多蛋白質，才能有最好的肌肉蛋白質合成率。
國人膳食營養素參考攝取量第八版增修版有特別建議，51歲以上的人，每天蛋白質攝取可以給到每公斤體重1.1~1.2g(10)。ESPEN(歐洲臨床營養與代謝學會)建議：健康的老年人每天給予1~1.2克蛋白質，但是有急慢性疾病的話，則建議每天給予1.2~1.5克的蛋白質(11)。針對2019年台灣糖尿病腎臟疾病臨床工作指引手冊建議每天給予每公斤體重0.8g蛋白質。2022年American Diabetes Association也有針對蛋白質給予建議，單純糖尿病給予15~20% (1.1~1.5g/kg/day)，DKD Stage 3 (Micoalbuminuria): 0.8~1.0g/kg/day，DKD Stage 4-5 (Micoalbuminuria):0.8g/kg/day。
應該要集中一餐？還是要分配在三餐中呢？高齡者每餐需攝取25~30克的優質蛋白質。優質蛋白質含有人體無法自行製造的必需胺基酸，而其中的支鏈胺基酸(BCAA：Leucine、Isoleucine、Valine)因為結構的特性，不會被肝臟代謝，容易被送到骨骼肌拿來利用。而研究中也發現BCAA中的白胺酸(Leucine)能促進mTOR訊息傳遞鏈，進而促進肌肉在蛋白質充足的情況下生長。而研究中也顯示，當蛋白質平均分配於三餐的時候(每餐25~30克蛋白質，才能確保含有2-3克白胺酸)，比起集中在一餐，更可以讓肌肉蛋白質的合成利用率達到最高的一個情況。 單純補充營養是不能增加肌肉量，需同時加上適度的運動才能達到增加肌力，但是運動時缺乏營養補充也會造成肌肉流失。過去許多研究發現，運動確實可以減緩肌肉的流失以及預防身體功能的退化，尤其是阻力型運動是對抗肌少症最有效的運動型態，如舉啞鈴、使用彈力帶等都是適合高齡長者鍛鍊肌肉的活動。有氧運動搭配阻力型運動或單獨阻力型運動都較單獨有氧運動要能減緩肌肉流失。American Diabetes Association建議糖尿病患者應每週至少完成150分鐘中等至高等強度的運動，每週至少3次，每次間隔不超過2天。每週至少2~3次的阻力訓練中等(15RM)或高強度(6~8RM)，兩次阻力運動至少間隔1天。另外，運動完後的營養補充也很重要，才能有效的幫助肌肉生長。
參考資料:
1.Grimby G et., Clin Physiol. 1983 Jun;3(3):209-18
2.Kim TN et al., J Bone Metab. 2013 May;20(1):1-10
3.Ahmed N et al., Am J Med. 2007 Sep; 120(9):748-53
4.Chen LK et al., J Am Med Dir Assoc. 2014 Feb; 15(2):95-101
5.Diabetes Metab J 2016;40:140-146.
6.Starling RD et al., Eur J Clin Nutr. 2000 Jun; 54 Suppl 3:S104-11
7.歐陽鍾美，長期照護雜誌；20卷2期(2016)，P137-147
8.Bauer J et al., J Am Med Dir Assoc. 2013 Aug;14(8):542-59
9.J Gerontol A Biol Sci. 2015 January; 70(1):57-62
10.第八版「國人膳食營養素參考攝取量」
11.ESPEN 2014
12.Paddon-Jones., Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009 Jan;12(1)86-90
13.Bauer J et al., J Am Med Dir Assoc. 2013 Aug;14(8):542-59
14.Layman DK et al., Am J Clin Nutr. 2015 Jun;101(6):133OS-1338S
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