期數:台中市糖尿病共同照護學會季刊 第69期
作者:國軍花蓮總醫院家醫科 陳杰 醫師 / 埔里基督教醫院牙科部 廖大銘 醫師
出版日期:2024-03
摘要
台灣於2018年進入高齡化社會(aged society)，老化過程會造成運動神經元的退化，與代謝下降、蛋白質合成減少、加上久坐不動的生活型態，慢性病造成臥床及失能都會增加，這些原因總括的造成肌少症發生率上升，肌少症與年齡相關的慢性發炎，人體從40歲以後身體的肌肉質量逐漸的下滑，及身體組成改變和荷爾蒙改變，也使得衰弱症隨著肌少症增加，衰弱症的特徵是對生理壓力的反應減弱，引發各種器官系統的功能與彈性均降低；老年人典型的衰弱症狀通常與生活品質和活動力下降有關，像是跌倒造成的行動不便和執行日常生活中常見的自理能力下降，及增加住院日數等，若一位糖尿病患者伴隨肌少症可能同時具有肥胖與肌肉質量與肌力不足，稱之為肥胖型肌少症，此外與肌肉的組成成分改變、內臟脂肪增加，和肌肉細胞被脂肪浸潤等，脂肪量增加相關的肌肉量減少對心血管疾病的風險增加具有加乘效果。
關鍵字：老年症候群、肌少症、營養不良、跌倒、衰弱
前言
肌肉質量會隨著年齡增長而下降，不經常使用的肌肉減少的速度會更快，肌肉質量與強度的衰退，容易影響步態和平衡、跌倒，造成行動能力下降，促使衰弱速度更加快速；許多急、慢性病及老化相關狀況，也會直接或間接誘發衰弱產生，衰弱又會進一步使疾病慢性化、肌肉質量惡化，導致衰弱老年族群進入惡性循環。先天遺傳基因與生活習慣、環境因素，共同累積的分子生物和細胞損傷，降低生理儲備能力，包含認知功能，內分泌系統，免疫系統，骨骼肌肉系統，心血管系統，呼吸系統，腎臟；若加上身體活動不足及缺乏營養，形成衰弱後，一旦遇到急性疾病，外在壓力如：跌倒、發生譫妄、反覆住院進入長期照護系統的機會大增[1]。疾病進展到衰弱症的退行性變化（de-conditioning）：危險因子有年齡，遺傳基因和環境，本身的慢性疾病等，可能走向衰弱、失能、認知功能下降、死亡[1,2]；國民健康署建議成人每日建議攝取1.5杯乳品，鈣質有助於保護肌肉組織並維持骨骼健康；對於乳糖不耐症者可嘗試少量的優酪乳或可飲用市售的營養品作為補充[3]。
肌少症定義
台灣人口高齡化對社會最大的衝擊是老年人醫療的需求增加，同時使社會經濟福利負擔增加。肌少症在肥胖或骨質疏鬆的族群的負面影響更甚於一般健康族群，而且肌少症與肥胖、骨質疏鬆對代謝及身體活動的影響有加成的作用，老年人身體脂肪組織增加也會增加體內慢性的發炎反應，增加胰島素阻抗性，減少肌肉合成與增加肌肉分解，導致老年人肌少型肥胖症的盛行率跟著增加，研究認為肌少症會增加老年人跌倒風險，也造成肥胖症老人在熱量限制的飲食下容易有肌肉流失現象[4]。許多生理機制被認為與衰弱有關，其中肌肉減少症被認為與衰弱高度相關，幾乎可說肌少症與衰弱症是一體的兩面，長期照護機構的老年人，發生跌倒的機會更高，甚至每年可以高達50%。許多國內外文獻都指出，處在衰弱狀態的老人日常活動功能和認知功能退化較快、容易跌倒、住院率和死亡率也較高，由此可知衰弱症是老人功能退化的一個重要指標，對於老人的生活功能和生活品質也是巨大的威脅。若能及早於門診中辨認衰弱症患者，其表徵如：虛弱，步態慢，體重減輕，疲倦，身體活動力下降；延緩及照護共病症及其他醫療問題如：視力、聽力下降，情緒影響，個人與環境，評估潛在危險因素：藥物、非藥物治療，身體活動建議，降低久坐行為，增加肌力訓練，及平衡訓練，預防跌倒，則可以大幅降低後續的照護及醫療支出。
受老化影響的身體重要部位是肌肉組織。世界人口正在老齡化，預期壽命的增加往往是不健康的。尤其是導致肌肉減少症和骨質疏鬆症的肌肉骨骼老化，其原因有多種；例如身體組成的變化、發炎和荷爾蒙失調，肌少症、骨質疏鬆症和肌少型肥胖症通常與衰弱症經常相互密切相關，常常導致老年症候群的發展。衰弱症會增加日常活動中失去行動能力的風險或更容易跌倒，而且增加心血管疾病、癌症和死亡。隨著老年人口的不斷增加，最重要的是要及早辨識出處於衰弱風險中的老人，並治療或預防其不良的預後因素，發展出可以促進成功老化的介入措施。
衰弱症的特點是對壓力的反應減弱，從而引發各種系統的生理功能下降。老年人典型的衰弱症通常與生活品質和活動能力下降有關。由以上可知營養補充及適度有氧與阻力運動，可降低老年人的肌少症及跌倒發生風險，並改善老年人活動能力。跌倒及其相關傷害是老年人當中的一個主要醫療保健問題；跌倒是老年人最常見的導致失能事件，發生率和日後增加失能有關。據估計在老年人群當中，65%的意外傷害死亡與跌倒事件有關。因此重視老年人肌少症與衰弱症的問題並及早積極介入，可以預防後續失能帶來的壞處。衰弱症症狀與危險因子：造成老年衰弱的原因是多重的，無法以單一問題來解釋，可以分為內在及外在因子；內在因子例如：生理老化、心理、多重疾病、營養等；外在因子例如社會、經濟、環境等；內在及外在因子會彼此交互作用，誘發並促使衰弱症發生；而骨骼肌肉的質量及功能流失稱為肌少症（sarcopenia），長者如有肌少症加上活動力、體重下降，便容易走向衰弱症（frailty）[5]，衰弱是一個可以預測多重共病症和失能的獨立因子；藉由測量其他生物指標，例如：身體質量指數、血壓、腰臀比、血清總膽固醇、三酸甘油脂、高密度脂蛋白膽固醇（HDL）、C反應蛋白(C-Reactive Protein)、血液淋巴球數目、腎絲球廓清率、心肺適能，以及口腔與牙齒的咀嚼能力等也是評估老年衰弱症的方法之一[6]。
肌少症有許多不同的原因，一些使老年人容易跌倒的風險因素，分為內在因素或外在因素。內在因素包括與功能和健康狀況相關的因素例如：生理功能障礙、平衡感障礙。外在因素包括：藥物不良反應、約束的使用和環境因素例如：光線不足或浴室缺乏安全設備。生理功能包含：1.神經系統的退化：老年神經傳導速度變慢，感覺較遲鈍，反應時間延長；視神經退化影響視覺，前庭神經、小腦、腦幹及基底核的病灶(腦中風、巴金森氏症)等皆會影響老人的平衡。2.骨骼關節、肌肉系統退化如：下肢或脊椎關節炎引起關節疼痛、變形、攣縮等，影響患者步態的穩定度及對稱性減低，而使患者容易跌倒。老年人的肌肉總量、肌纖維數目相較於年輕人均呈現明顯的下降，老化造成肌肉的萎縮；從60-90歲之間平均20-30%的肌力降低。診斷及分級標準：包含三個部份：肌肉質量減少(low muscle mass)、肌力減弱(low muscle strength)及低身體功能表現(low physical performance)。許多文獻探討老年人跌倒，但較少討論到肌少症導致的跌倒，原因不外乎肌少症與跌倒的個別原因很多，很難證實其因果關係，尤其是大部分的研究為橫斷面研究，因此無法確定肌少症是否為跌倒的危險因素之一，還需要未來的前瞻性研究來確定肌少症是否會導致老年人跌倒；總之肌少症由肌肉質量、肌肉力量和身體表現定義，與老年人跌倒呈正相關。預防肌少症的介入措施對於預防老年人跌倒可能很重要。如果同時合併肥胖症，還會導致血糖、血壓等代謝惡化問題，因為肌肉與人體蛋白質的儲存、調整血糖等新陳代謝息息相關[7]。若長者同時存在肌肉不足與肥胖症，就稱為肌少型肥胖症，肌少型肥胖症可能會比只有肥胖症或肌少症更容易引發心血管疾病或跌倒，甚至增加死亡率。
飲食與營養補充改善老年肌少症
老年人通常比年輕人吃更少的蛋白質，大約10%居住在社區的老年人和三分之一住在安養院的老年人沒有達到估計的標準，每日蛋白質攝入量的平均需求量(0.7克/公斤體重/天)，蛋白質供應與營養之間的不平衡，蛋白質需求會導致骨骼肌質量損失，因為兩者之間的平衡長期被破壞，肌肉蛋白質的合成和降解， 結果年紀大了可能會失去肌肉質量和力量，最終肌肉和骨質含量降低和衰弱症。老年人未能攝入足夠的蛋白質來滿足需求的原因很多，其中大多數與年齡和疾病相關的厭食症、身體和心理障礙以及由於經濟和社會因素的限製而導致糧食不足。
肌酸是一種內源合成的有機酸，也可以通過肉和魚等食物吸收，在體內肌酸主要以游離肌酸或磷酸肌酸形式儲存在骨骼肌當中，磷酸肌酸在肌肉收縮的過程中轉化成三磷酸腺苷(ATP)，並在身體需要時提供能量[1,2,8]，Creatine(肌酸)可由人體自行合成或食物攝取得到，不需要特別補充，但肌酸的補充對於肌少症患者可能有幫助，也曾有研究證明肌酸可以增強體力及爆發力，因此在運動界經常可以看到運動員補充肌酸。補充肌酸被證明可以增加骨骼肌中的總肌酸和磷酸肌酸濃度，特別是身體肌酸濃度不足的人，運動員服用肌酸通常是為了增強高強度運動時的力量，和對抗疲勞的能力，此外肌酸補充也可增強營養不良的老年肌少症患者，或住院病人的肌肉質量，並減少運動員的高強度運動之後的細胞損傷，肌酸可能有對抗肌少症的營養輔助效果，但目前並無可靠的研究證實，攝取肌酸或肌酸缺乏與肌肉萎縮或衰弱的發生有相關性[7,9,10]。
白胺酸(Leucine)是一種人體無法自行合成的必需氨基酸，白胺酸的功能是促進人體肌肉生長、預防肌肉流失、強化運動表現，及加速肌肉恢復等，還有少部分研究認為白胺酸可幫助人體穩定血糖，許多研究指出白胺酸的重要性遠大於其他支鏈胺基酸，白胺酸是必需胺基酸，要從食物中攝取的營養素，適量選擇白胺酸豐富的食物有助於刺激肌肉蛋白質合成，白胺酸每餐攝取2-3份豆魚蛋肉類，或乳品類較能刺激肌肉合成，且可將合成效益平均分散在各餐，大量集中在某一餐進食(如一餐攝取3份)反而不易刺激肌肉合成，營養師會建議儘量在白天活動量多時或運動後進食，因白天活動量較睡前多，故早餐或午餐時攝取。豆魚蛋肉類或乳品類可提高肌肉合成效率，運動後30-60分鐘內攝取豆魚蛋肉類或乳品類，比運動完2小時才進食可增加較多肌肉量，一般成年人每日最低攝取量為0.8公克/公斤體重，維持或增加肌肉，至少要1-1.2公克/公斤體重，而急性或慢性疾病者(無慢性腎臟病者)建議1.2-1.5公克/公斤體重。白胺酸的吸收和分解速度快且白胺酸可分解為乙醯輔酶A，成為人體內最重要的生酮胺基酸之一，並轉化為人體運動時的能量，在肌肉質量和功能中發揮著重要作用，氨基酸作為蛋白質從頭合成的前驅物質，並作為調節多種細胞過程的營養信號發揮作用，白胺酸使mRNA轉譯增加，從而增加肌肉蛋白合成，目前有研究顯示白胺酸比其他胺基酸對於肌肉質量增加和減脂都有更好表現，其能有效抵抗可體松的分解，避免肌肉分解及減少脂肪合成，且是一種強效的促胰島素分泌劑，實驗數據表明攝入白胺酸可以逆轉老年人肌肉蛋白質合成對氨基酸/蛋白質攝入的遲鈍反應，除了白胺酸在肌肉中的作用之外，還沒有關於白胺酸對衰弱的作用的研究；醫療功能上已有研究證實白胺酸可以改善年長者的力量，尤其是肌少症患者，如果能合併補充白胺酸以及肌力訓練，可以加速肌肉生長，改善肌少症的症狀，即使年長者並未缺乏蛋白質，補充白胺酸也有助於增進蛋白質的合成[11]。
補充維生素D似乎可以將健康狀況穩定的非臥床，或住院老年人跌倒的風險降低20%以上，研究發現400 IU維生素D並未顯著降低骨折風險，使用800 IU/day維生素D的試驗，確實發現觀察到的骨折顯著降低，應考慮進一步研究檢查替代類型維生素D的影響及其劑量、鈣補充劑的作用以及對男性的影響[1,8]。
結語
肌少症是一種以肌肉質量和力量下降，以及身體機能下降為特徵的老年症候群，肌少症可能是跌倒的重要風險因素之一；肌少症和衰弱是我們身邊常見的老年症候群，隨著年紀漸長，肌肉、骨骼質量會漸漸流失，肌少症風險逐漸升高，三十歲之後肌肉量每十年下降8%，肌肉量下降後容易發生無力、虛弱、疲倦、跌倒、體重減輕等症狀，過去醫療照護專注於預防、早期診斷和長期照護，而當前傾向於將年齡視為衰弱症的背景原因，與年齡相關的生理變化、環境、各種疾病和藥物等多種因素相互作用。這導致老年人出現衰弱症狀，有很多因素，可概括為內分泌系統疾病和全身性發炎等，骨骼肌系統的身體成分變化可能是營養缺乏，其中肌少型肥胖症引起了更多的關注。肌少症和衰弱症的複雜性和異質性，需要周全性老年評估例如：營養介入、規律身體活動以及社會心理健康、定期檢視服用的藥物等多種臨床上介入方式，這似乎可以預防和影響預期壽命和生活品質，進而降低死亡率。地中海飲食可以藉由豐富的植化素、抗氧化飲食型態組成，降低體內氧化壓力，減少肌肉流失；肌少症如果未能有效預防與介入治療，就可能會提早老年人的失能狀態，對患者及照護者都會產生更多生活上的負擔，當然也需要更多基礎和臨床研究來了解骨質疏鬆症、衰弱症導致糖尿病老人肌少症的複雜病生理機轉，並在年輕的時候就採取有效的臨床介入方式，來預防及治療老年肌少症。
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Acknowledgement: 感謝 鍾馨褕營養師給予寶貴建議
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